Niemand uitgezonderd hebben al onze cliënten met een eetstoornis last van trauma. De definitie van trauma is “een verwonding die het gevolg is van geweld of kracht van buitenaf”. Bijvoorbeeld een lichamelijke beschadiging door een ongeval of een operatie. Of psychisch letsel na een schokkende gebeurtenis. Psychotrauma kan het gevolg zijn van een overval, een oorlog, een aanranding etc. waarbij een overweldigend gevoel optreedt van angst en machteloosheid. Maar ook terugkerende ondermijnende ervaringen zoals verwaarlozing of gepest worden kunnen een traumatiserend effect hebben. Een Post Traumatische Stress Stoornis, ofwel PTSS, kan het gevolg zijn.
Maar hoe zit het dan met die ogenschijnlijk onschuldige voorvallen of subtiele boodschappen die eveneens heftige impact hadden omdat ze precies op het verkeerde moment kwamen, ze steeds werden herhaald, of door de persoon in kwestie door diens gevoeligheid erg serieus werden opgepakt? Dat kunnen ook zware trauma’s zijn. En ook daar kan PTSS uit voorkomen.
Toch is het zo dat er bij het woord psychotrauma vooral wordt gedacht aan grote en extreme dingen. Zoals misbruik of mishandeling. Het is ook niet voor niets dat veel cliënten hun eigen ervaringen niet zien of durven erkennen als trauma’s. Daarvoor zijn ze te klein en onbelangrijk immers. Geheel onterecht.
Laatst hoorde ik op tv in een uitzending over misstanden in een zorgboerderij, dat het langdurig in een onregelmatig tempo een waterdruppel op het voorhoofd laten vallen van iemand die vastgebonden is, een beproefde martelmethode was en al beschreven was in de 16de eeuw. Ik was allereerst zeer verbaasd, hoe kan een druppel water nou zo erg zijn? Het beschadigt niets, doet geen pijn, is niet levensbedreigend en toch werd het gebruikt om bekentenissen af te dwingen. Het drijft iemand tot waanzin, zo schijnt. De combinatie tussen het vastgebonden zitten en de onvoorspelbaarheid maakt dat iemand zich niet meer kan ontspannen. Omdat de spanning voor het volgende moment ondraaglijk oploopt. Logisch eigenlijk. En juist dat niet meer kunnen ontspannen zorgt voor de kwelling.
Er zit in dit verhaal een les als het gaat om trauma. Anders dan men vaak aanneemt hoeft de gebeurtenis op zichzelf niet groot te zijn om te leiden tot ernstige post traumatische schade, blijkt dus.
Samenhang maakt trauma
Wel gaat het om de context, de samenloop en wie iets doet of zegt. In mijn voorbeeld maakt de druppel niet op zichzelf dat de methode een kwellende impact heeft, maar de combinatie met vastgebonden zijn en de onregelmatigheid en de onvoorspelbaarheid van het vallen.
Ik denk bij context bijvoorbeeld aan leeftijd: een opmerking over je uiterlijk komt harder aan in je pubertijd dan wanneer je bejaard bent.
Ik denk bij samenloop bijvoorbeeld aan als iets gebeurt in een kwetsbare periode: bijvoorbeeld de opmerking over je uiterlijk net als je ouders gaan scheiden, je net verhuisd bent of je verkering uit gaat.
En dan de wie, hoe belangrijk is de persoon die iets doet of zegt? Bijvoorbeeld je ouders, een goede vriend of vriendin, een belangrijke leraar, je idool etc.
Daarnaast is het karakter van de persoon zelf die iets meemaakt erg belangrijk in hóe iets beleefd wordt. Ben je een met olijfolie ingesmeerde berg waar alles vanaf glijdt, of een kleefpasta met antennes die alles oppikt, waar alles blijft hangen en zich opstapelt. Deze twee verschillende types reageren dus totaal anders op dezelfde gebeurtenis. Kijk maar naar twee kinderen uit hetzelfde gezin die vanuit eenzelfde opvoeding heel anders reageren. Het ene kind is getraumatiseerd en het andere helemaal niet.
Het is dus niet zo zeer wat er gebeurt, maar meer wanneer, door wie, hoe vaak en vooral hoe het door de persoon in kwestie opgevangen en verwerkt wordt. Dat tezamen maakt dat je kunt spreken van een trauma.
Wat dat betreft maakt dit uitgangspunt de wereld van de trauma veel en veel groter. Het schept ruimte om ook herkenning te vinden voor al die getraumatiseerde cliënten die niet spreken over grote voorvallen maar wel vastgelopen zijn door de impact van hun ervaringen.
Trauma van binnen
En dan als laatste: ook al wordt een trauma oorspronkelijk van buitenaf opgelopen, het wordt uiteindelijk van binnenuit in stand gehouden. Want ook al is het pesten over en de opmerking al lang voorbij, de traumatiserende boodschap heeft zich genesteld en de overtuiging is geboren. De persoon in kwestie kwelt zichzelf nu, pest of verwaarloost of beschadigt zichzelf. Daar heeft het de ander niet meer voor nodig. Het oude extern opgelopen trauma is geïnternaliseerd en heeft een zichzelf onderhoudend en ondermijnend effect op het welzijn van de persoon. Het trauma herhaalt en versterkt zichzelf, alleen ben jij nu zelf de agressor. En met deze herhaling werkt het oude trauma als een herbeleving en een self fulfilling prophecy.
PTSS
PTSS wordt vaak gebruikt bij symptomen als gevolg van het meemaken van schokkende gebeurtenissen zoals een ongeval, geweld, misbruik, oorlog etc. Waarin gevoelens van sterke angst en machteloosheid en ontwrichting van je leven speelden. Je waant je soms weer in het geweld, herbeleeft de situatie, hebt flashbacks of dissocieert.
Maar kan PTSS ook het gevolg zijn van die ene opmerking over je uiterlijk? Of die boodschappen van je ouders dat je je best moest doen, dat dat je je moet aanpassen, dat je anders was dan wat zij verwachtten… en al die varianten op het thema? Het is mijn overtuiging dat dat zeker kan. Al is het mechanisme van herbeleving of dissociatie veel subtieler en meer samengevallen met je identiteit. Het is lastiger te detecteren als een symptoom van PTSS maar is het wel degelijk. Is het overigens belangrijk om dit etiket te plakken? Wie zal het zeggen. Ik denk voor de cliënt en de erkenning van subtiel ernstig trauma wel.
De eetstoornis als ouder
Je hoort in dit kader ook vaak spreken van enkelvoudig of meervoudig trauma cq complex trauma. En dan vindt je ook verschillende soorten behandelingen hiervoor.
Even terug naar de populatie die ik het beste ken en zoals ik ook mijzelf en mijn verleden ken. Bij mensen met een eetstoornis zie ik voornamelijk of eigenlijk altijd meervoudig of complex trauma. Soms in combinatie met een enkelvoudig trauma. Opgelopen in hun vroege jaren door opvoeding, cultuur, ervaringen in combinatie met een gevoelige aard. Deze trauma’s veroorzaken op den duur een verstoorde identiteitsontwikkeling. Door de verstoring van deze ontwikkeling is de jong volwassene niet uitgegroeid tot een geïntegreerde persoonlijkheid, met een eigen mening, een eigen stelsel van normen waarden, zelfvertrouwen en autonomie. De cliënt leeft zijn of haar leven in lijn van de trauma gerelateerde overtuigingen. Iemand ziet zichzelf door de bril van belangrijke anderen. Zonder zichzelf eigenlijk echt te kennen. Hij of zij kan de wereld en het leven daarin lastig vormgeven vanuit een ontbrekend zelf en zoekt houvast in eten (eten is immers een krachtig middel om autonomie af te dwingen).
De vroegkinderlijke grote of kleine trauma’s die zich hebben omgezet in overtuigingen manifesteren zich middels de dynamiek van de eetstoornis. De eetstoornis biedt allereerst houvast, controle op nare gevoelens, een soort van schijnveiligheid en pseudo-identiteit. De relatie tussen de persoon en de eetstoornis is echter zeer ambivalent. De eetstoornis is zowel bondgenoot als vijand want naast het bieden van veiligheid, spreekt het helaas ook de taal van het verinnerlijkte trauma: het dicteert, wijst af, en straft, het ontkent, eist en bagatelliseert. Maar het biedt tegelijkertijd een veilig onderkomen – als je je maar houdt aan het regime.
Dit is in zekere zin ook wat er gebeurt bij hechting (en onthechting) van de primaire verzorgers. Een kind is afhankelijk van zijn of haar ouders voor veiligheid, voeding en erkenning. Het past zich aan teneinde te krijgen wat het nodig heeft. Er vindt dus een soort van ruil plaats. Als ik me zo gedraag (op basis van observatie, interpretatie, reactie en impliciete en expliciete boodschappen) dan krijg ik liefde, veiligheid, voeding en erkenning. En dan krijgt de opvoeder in ruil daarvoor een ‘passend’ kind. Hoe meer de opvoeders zelf niet ‘heel zijn’ en behoeftig zoeken naar erkenning, troost of anderszins hun wonden willen helen, hoe groter de kans is dat het kind ten dienste opgroeit van de ouder ipv van zichzelf.
Geen vallen en opstaan
Het proces van losmaking van de ouders gaat op een gezonde manier middels de pubertijd waarin de adolescent zich afzet tegen het oude systeem en zelf haar/zijn eigen normen en waarden gaat vormgeven. Het proces van onthechting kan alleen maar effectief plaatsvinden als daaraan voorafgaand de hechting ook op een ‘gezonde, normale’ manier heeft plaatsgevonden. De fijnmazige meervoudige/complexe trauma’s die zich hebben voorgedaan in periode van geboorte tot pubertijd waarin de identiteit zich normaliter zou moeten ontwikkelen hebben dit proces verstoord. Immers door veilige hechting, mag een kind zichzelf zijn en zichzelf ontplooien zoals het is. Het kind leert zichzelf stap voor stap kennen en krijgt gaandeweg voldoende zelfvertrouwen om los te durven laten als het leven buiten het gezin zich aandient. Trouw aan zichzelf met een innerlijk kompas waar naar geluisterd kan en mag worden. In een onveilige, ongezonde of niet onvoorwaardelijke hechting mocht of kon het kind niet zichzelf zijn, is daarin ontkend of afgewezen, heeft zich te veel aangepast etc etc. De hechting was niet veilig genoeg en dus is de onthechting ook niet veilig cq mogelijk.
Het is niet voor niets dat een eetstoornis vaak de kop opsteekt juist in de pubertijd, daar waar de overstap tussen het veilig gezin naar de buitenwereld gemaakt moet worden. De jong volwassenen is er eigenlijk nog niet klaar voor. Het afstand doen van de primaire verzorgers, een veranderend lichaam dat zich opmaakt voor een leven als toekomstig ouder, zorgt voor zoveel stress en angst dat een substituut wordt gezocht. De eetstoornis vult in eerste instantie dit gat. De eetstoornis wordt dus eigenlijk de nieuwe plaatsvervangende ouder waar de persoon zich afhankelijk van voelt bij gebrek aan eigen identiteit. Als persoon met een eetstoornis doe je wederom je best om te voldoen aan alle eisen, ditmaal van je eetstoornis teneinde te krijgen wat je nodig hebt. De eetstoornis kan echter deze rol nooit goed vervullen, want zij is natuurlijk gevormd uit de overtuigingen die de primaire ouders hebben meegegeven, iets anders kent de cliënt als rolmodel niet. De eetstoornis kan dus per definitie geen gezonde ouderrol vervullen. Wel een verlening van de adolescentie.
De eetstoornis is geen ouder die liefdevol begeleid en gedoseerd loslaat om het kind met vallen en opstaan te leren lopen. Het houdt het kind liever veilig binnen zodat het niet kan vallen (AN?), maar ook niets kan leren. Of het stuurt het kind te jong de straat op waar het blootstaat aan allerlei gevaren (BN?) en leert maar dan door schade en schande.
Eigenlijk precies wat de ouders vroeger ook deden. De jong volwassene blijft in de oude situatie gevangen alleen nu met een plaatsvervangende eetstoornis als ouder, voogd en gezagvoerder. De afhankelijkheid van de eetstoornis wordt hoe langer de eetstoornis aanwezig is steeds sterker en wordt uiteindelijk deel van de identiteit. Het wordt daarom ook steeds moeilijker om er los van te komen. Het gezag van de eetstoornis wordt ook steeds meer rigide. De verinnerlijkte stem van de oude trauma’s (overtuigingen) wordt steeds harder en dwingender totdat er totale dictatuur heerst en de identiteit gegijzeld is. De wederzijdse afhankelijkheid groeit en vergroeit.
En nu?
Al lijkt het bijna een onmogelijk exercitie om de eetstoornis te ontmantelen, het is zeker niet onmogelijk. Alleen vergt het wel een speciale aanpak. Veel behandelingen, maar ook cliënten zelf en hun betrokkenen zijn gericht op het bevechten, het stoppen, het beperken, en bestraffen van het eetstoornismonster. De eetstoornis wordt gezien als vijand en moet gedomineerd worden. Maar dat werkt averechts. Een eetstoornis laat zich niet overvallen en wil ook zeker niet overheerst worden, daar is het slim en te belangrijk voor. Vuur bestrijden met vuur leidt tot meer vuur. Het aanpakken van de eetstoornis op dezelfde toon, als in een conflict, zal er namelijk voor zorgen dat de eetstoornis zich verzet en wapent en een bondje sluit met de gastheer, de cliënt. Uit angst voor verlies van terrein, eigenlijk autonomie. Zo kan het de behandelaar frustreren, machteloos doen voelen en aanzetten tot meer geweld en zo voort.
Een eetstoornis begrijpen, doorzien en begeleiden met respect, liefde en aandacht is een betere methode. Je kunt de eetstoornis veel beter zien als een vernuftig systeem wat het individu in essentie niet wil schaden, maar wil beschermen tegen de wil van anderen, de gevaren van het leven. Het vertegenwoordigt in principe het mogen zijn, beschermt de in essentie aanwezige autonomie en dwingt bijna bestaansrecht af. Maar schiet daarin zijn doel voorbij. Want het is eenvoudigweg geen gezonde innerlijke ouder.
Maar als je dit systeem samen met je cliënt doorziet dan kun je patronen gaan doorbreken. Dan gebruik je de eetstoornis als informatiebron. Leert van haar waar de behoeftes zitten, waar het gebrek en de pijn zit en de angst. Wat kan er alsnog worden geleerd, welke ruimte kan er alsnog worden gegeven om te vallen en weer op te staan. Client, behandelaar en eetstoornis kunnen gaan samenwerken als een team. Elk vanuit een eigen rol en functie. Uiteindelijk is het doel om de trauma’s terug te brengen naar inzichten. En met die inzichten de verwaarloosde behoeftes alsnog te bevredigen. De opgelopen pijn alsnog te verzachten door boosheid, begrip en acceptatie. En de ontweken valpartijen nog steeds aan te gaan. Door dit proces zal het vertrouwen worden opgebouwd, het gevoel van bekwaamheid toenemen, de identiteit alsnog doen groeien en zo zal de gewenste ouder in de cliënt zelf plaats kunnen nemen om daar alsnog zijn of haar rol te kunnen gaan vervullen. En de eetstoornis…? Die mag je bedanken, voor de tijd samen, de bescherming die het bood, de informatie die het gaf. Je mag het ruimte en rust geven omdat het zijn taak heeft volbracht. Jij kunt het nu overnemen.
Auteursrecht: Carmen Netten
